FAX予約の受付

患者さんがスムーズに受診・検査を受けていただけるようFAXによる受診予約を行っています。

利用手順

  1. FAX受診申込書(PDF)に必要事項をご記入いただき、FAX送付してください。
  2. 予約完了後、予約票をFAXにて返信いたします。
  3. 約票及び診療情報提供書を患者さんにお渡しください。
  4. 予約日に患者さんが当院受診
  5. 受診後、速やかに紹介状返事にて診療経過を報告

*担当医師及び診察日については『外来診療日割表』にてご確認ください

当院受診にあたって

FAX番号:0120-631-715(患者支援センター直通)

予約受付時間 月曜日~土曜日 8:30~17:00

様式

FAX受診申込書[PDF:287KB] FAX受診申込書[XLSX:27KB]

*新生児搬送の場合は下記用紙もご利用ください。

新生児医療情報提供書[PDF:158KB]

*緊急の場合は、救命救急センターへ直接ご連絡ください。

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