医療機器共同利用(MRI・CT等)

医療機器共同利用(MRI・CT等)

当院の医療機器を利用いただいての検査が可能です。検査後、医師の読影結果または所見を、ご依頼いただいた連携医の先生へ報告させていただきます。

利用手順

  1. 医療機器共同利用申込書に必要事項をご記入いただき、FAX送付してください。
  2. 予約完了後、予約票及び検査説明・同意書をFAXにて返信いたします。
  3. 予約票・検査説明・同意書及び診療情報提供書を患者さんにお渡しください。
  4. 予約日に患者さんが当院来院し、検査を受ける
  5. 検査後、速やかに検査結果の報告を送付します。
■医療法施行規則の一部改正する省令により、令和2年4月1日より放射線検査の依頼をいただく場合、検査の必要性、生ずる放射線被ばくについて、紹介元の先生からも事前の説明をいただくことが必要となりました。各検査について以下のようにご対応をお願いいたします。

【単純CT検査】 従来の検査予約票に加えて「検査説明・同意書、早見図[DOCX:128KB]」の2枚が追加となります。医師の検査説明・同意書の目的欄への記入と、放射線被ばくを受ける事についての本人と医師のサインをいただきます。

【造影CT検査】 従来の検査予約票に加えて「検査説明書、早見図[DOCX:108KB]」の2枚が追加されます。医師の検査説明書の目的欄への記入と、造影剤使用に伴うリスクと放射線被ばくを受ける事についての、本人と医師のサインを同意書にまとめて頂きます。

【RI(SPECT)検査】 従来の検査説明書に加えて「同意書、早見図」2枚が追加されます。医師の同意書の目的欄への記入と本人と医師のサインをいただきます。

様式

医療機器共同利用申込書兼診療情報提供書[XLSX:26KB] 医療機器共同利用申込書兼診療情報提供書[PDF:269KB]

単純CT検査説明・同意書、早見図[DOCX:128KB]

造影CT検査説明書、早見図[DOCX:108KB]

PET-CT検査予約

PET-CT検査の予約をする場合、専用の様式をFAX送付してください。なお、検査に際して、あらかじめ、ご案内・注意事項の確認をお願い致します。

様式

PET-CT検査のご案内・注意事項[PDF:206KB]

*予約に際してあらかじめご確認ください

PET-CT検査依頼書[XLSX:211KB]PET-CT検査依頼書[PDF:615KB]

予約受付時間 平日8:30~17:00

共同利用可能な医療機器

MRI 3テスラ

MRI3テスラ

CT 256列

CT256列

SPECT

SPECT

PET/CT

PET/CT

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