FAX予約の受付
患者さんがスムーズに受診・検査を受けていただけるよう、かかりつけ医様からのFAXによる受診予約を行っています。
利用手順
- FAX受診申込書(PDF)に必要事項をご記入いただき、FAX送付してください。
- 予約完了後、予約票をFAXにて返信いたします。
- 予約票及び診療情報提供書を患者さんにお渡しください。
- 予約日に患者さんが当院受診
- 受診後、速やかに紹介状返事にて診療経過を報告
*担当医師及び診察日については『外来診療日割表』にてご確認ください
FAX番号:0120-631-715(患者支援センター直通)
予約受付時間 月曜日~土曜日 8:30~17:00
様式
FAX受診申込書[PDF:288KB] FAX受診申込書[XLSX:27.4KB]
*新生児搬送の場合は下記用紙もご利用ください。
*緊急の場合は、救命救急センターへ直接ご連絡ください。
MRI・CT・PET-CT検査の依頼はこちら
PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。
Adobe Acrobat Readerダウンロード